开封2016年居民医保门诊统筹就医出台新规实行定点医疗管理　不再设立起付线

记者王予杰报道  昨日，记者从市社会医疗保险中心获悉，为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定以及《开封市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（汴人社〔2011〕103号）等文件精神，结合我市实际，我市近日出台了《开封市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》补充规定。

据了解，该规定的适用对象为参加我市城镇居民基本医疗保险的参保居民（随学校整体参保的大中专院校学生除外）。

该规定的支付范围为参保居民在定点社区卫生服务机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。

市社会医疗保险中心相关负责人告诉记者，此次出台的新规与以往的不同点以及城镇居民就医时需注意的事项主要包括以下几点：

我市居民医保参保登记地点有所变化。自2016年起，符合参保条件的城镇居民原则上须在户籍所在地选择定点社区卫生服务机构办理参保登记手续。

实行定点医疗管理。自2016年1月1日起，我市居民医保门诊统筹实行定点医疗管理。2016年定点医疗机构暂由社会保险经办机构根据人口分布、医疗机构条件及服务水平等综合因素划分。2016年9月参保登记时，再由参保居民自行选择，届时参保居民以办理登记手续的定点社区卫生服务机构作为本人的门诊协议医疗机构，并填写开封市居民门诊医疗签约单。

一个医疗保险年度内，城镇居民选定的门诊协议医疗机构不得变更。每年的9月1日~11月30日，参保居民到所在定点社区卫生服务机构办理门诊协议医疗机构的变更或对原门诊协议医疗机构的确认。

未成年人可由其监护人代为选择门诊协议医疗机构。

认真核实参保居民身份。参保居民在门诊协议医疗机构门诊就医时，应当出具本人社会保障卡，门诊协议医疗机构要认真核实参保居民身份，按本规定对参保居民发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用进行结算。

不再设立起付线。自2016年起，城镇居民基本医疗保险门诊统筹不再设起付线，一个待遇享受期内，参保居民在门诊发生的符合规定的医疗费用，由门诊统筹基金按60%的比例支付，个人承担40%。门诊统筹基金最高支付限额为200元，限当年使用，次年不予结转。

一个医疗保险年度内，参保居民未经许可在非本人选定的门诊协议医疗机构发生的门诊费用，由参保居民自行承担。

市社会医疗保险中心同时要求定点医疗机构要为参保居民提供优质服务，认真记录参保居民门诊就医信息，定点医疗机构无正当理由拒绝参保居民选择定点医疗管理、推诿符合诊治范围参保病人的，由社会保险经办机构视情节轻重根据服务协议给予通报批评、限期整改、扣减门诊统筹医疗费用预算总额、暂停定点服务、终止服务协议，对情节严重的取消其定点资格。涉嫌构成犯罪的，由人力资源和社会保障行政部门移送公安机关调查处理。

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